5 x Varför?

”Diskussioner om olycksfall eller tillbud styrs lätt in på frågan om vem som är skyldig och dem som agerat tvärtemot instruktionerna. Hur kunde jag styra diskussionen så att vi kommer åt grundorsakerna?”

Beskrivning av metoden

Bestäm tillsammans vilket ämne ni ska behandla, till exempel brådska i arbetsfas A eller säkerhetsobservation B.

Upprepa fem gånger: Varför hände detta? Betona att syftet är att hitta grundorsaken till det som hänt – inte att lägga skulden på någon. Skriv själv eller be paren eller gruppen att skriva en kedja av frågor och svar så att alla kan se den.

Exempel:

Exempel A: Brådska i arbetsfasen

• Varför är det bråttom i arbetsfas A? Svar: Kunderna ställer fler frågor än vanligt per telefon om tjänsten A.
• Varför ställer kunderna fler frågor än vanligt per telefon? Svar: De hittar inte den information de söker på webbplatsen.
• Varför hittar de inte den information de söker på webbplatsen? Svar: Tjänsten A har beskrivits ensidigare än vad kunderna kräver på webbplatsen.
• Varför har tjänsten beskrivits ensidigt på webbplatsen? Svar…

Exempel B: Granskning av ett arbetsolycksfall

• Varför halkade arbetstagaren? Svar: Det fanns en oljefläck på golvet i arbetsutrymmet.
• Varför fanns det en oljefläck på golvet i arbetsutrymmet? Svar: En av maskinens packningar hade försvagats och brustit, varpå olja hade läckt ut på golvet.
• Varför hade olja hade läckt ut på golvet? Svar: Packningens material var inte tillräckligt starkt med tanke på maskinens användning.
• Varför var packningens material inte tillräckligt starkt? Svar…

Observera att det inte alltid krävs fem frågeomgångar för att hitta grundorsaken till det som skett. Andra gånger kan man däremot behöva fler omgångar. Man fortsätter att ställa frågor tills den verkliga orsaken till frågan, dilemmat eller problemet kommer fram.